Je vous rappelle que les rapports d’accidents et d’incidents aériens du BEA ainsi que les excellents REC-Info sont téléchargeables sur cette page et sur cette page.

Je viens de parcourir les deux premiers REC-Info de cette année 2008 et je les trouve comme d’habitude très intéressants et instructifs. En voici trois extraits qui sont, à mes yeux, des exemples à retenir.

Voici le premier extrait traitant des magnétos et du démarrage du moteur:

J’ai débuté ma formation de pilote privé il y a peu de temps. Mon instructeur juge que je suis
capable de rouler seul aux commandes de l’avion. Il me charge d’amener l’avion à la pompe à carburant,
de faire le plein, et de revenir sur l’aire de stationnement.

Je démarre le moteur et roule vers la pompe. J’arrête le moteur en plaçant la commande de la
richesse sur la position « étouffoir ». Je la laisse dans cette position. La manette des gaz est proche de
la position ralenti. Je place la clé des magnétos sur OFF. Une consigne interne au club demande de ne
pas enlever la clé du sélecteur pour ne pas la perdre. J’agis selon cette consigne. Je n’applique pas le
frein de parc, car je dois encore approcher l’avion de la pompe en le tirant par l’hélice.

L’hélice, bipale, est en position verticale. Je veux la placer à l’horizontale afin de manœuvrer l’avion.
Le moteur démarre dès que je la fais tourner puis s’arrête immédiatement ! Le dos de ma main a
senti la caresse empoisonnée de l’hélice. Je suis paralysé. Mon sang se glace. Je perds brièvement et
brutalement connaissance.

Le fonctionnement a été trop bref pour engendrer le déplacement de l’avion. Peu après, je constate
que j’ai mal positionné la clé des magnétos. Elle n’est pas tout à fait en face de la position OFF. L’avion
venait de voler. Le moteur était encore chaud.

J’ignorais que sur la position OFF, le sélecteur ne coupait rien du tout mais créait au contraire un
contact qui neutralise les magnétos. Je préparais l’examen théorique tout seul, sans cours au sol. On
ne m’avait pas appris à faire le test de la coupure des magnétos au retour à l’aire de stationnement.
Mon instructeur me le faisait faire au point d’arrêt, avant l’alignement. J’effectuais ces actions sans
rien comprendre. Je devenais un pilote-singe !

Deux points importants de ce récit sont à retenir.

Tout d’abord la consigne du club de ne pas enlever la clé du sélecteur. Je trouve que cette consigne va à l’encontre de la sécurité, il est toujours plus prudent d’enlever les clés et des les poser sur le tableau de bord. Ceci permet à tout le monde de bien voir que le contact est coupé.

Ensuite, le rôle de la formation des pilotes. Cet élève pilote le dit lui-même: je devenais un pilote-singe. Non pas qu’il commentait à pousser des cris et à chercher des puces dans les cheveux des membres du club :D mais il agissait comme une machine. Ses doigts appuyaient sur des boutons et tournaient des clés sans que son cerveau visualise l’importance et les conséquences de l’action. D’où l’importance de la formation, un pilote doit avoir compris tout le fonctionnement de l’avion.

Morale: Agir c’est bien, agir et réfléchir c’est mieux!

Passons au deuxième extrait:

Nous venons de passer le week-end dans une grande ville du littoral. Nous sommes arrivés il y a deux jours en avion. Celui-ci est resté sur le parking de l’aéroport. Nous repartons en début d’après-midi. Le roulage et les essais moteur se passent normalement. Pendant la rotation au décollage, alors que l’avion n’est qu’à quelques centimètres du sol, le moteur s’arrête un court instant. L’avion redescend et touche la piste. Le moteur reprend de la puissance et l’avion décolle une nouvelle fois. Le moteur s’interrompt à nouveau brièvement. J’interromps le décollage. Heureusement que la piste est longue. Nous rejoignons l’aire de stationnement, moteur en fonctionnement.

J’appelle un instructeur de mon club par téléphone. Il me demande si j’ai purgé le circuit de carburant avant de partir. Je lui réponds que non. Je raccroche et effectue les purges : il y a de l’eau !

J’avais fait le plein à l’arrivée. J’avertis l’essencier qui vérifie que l’eau ne provient pas des installations de l’aérodrome. Je vidange un peu de carburant, puis nous repartons.

Il n’est pas possible de remplir complètement les réservoirs, métalliques et situés dans les ailes, car ils sont inclinés et les orifices de remplissage sont légèrement plus bas que le point le plus haut des réservoirs. En ce début de mois de mai, les journées étaient chaudes mais les nuits étaient encore fraîches. Il y avait beaucoup d’humidité et de rosée le matin. La couverture nuageuse disparaissait dans la journée.

Peu après l’obtention de ma licence de pilote privé, j’avais perdu l’habitude de faire les purges car je ne trouvais jamais d’eau.

Nous remarquons dans ce récit une similitude avec le récit précédent. En effet, le pilote a perdu l’habitude de faire les purges car voilà des années qu’il les fait et il n’y a jamais eu d’eau … donc pourquoi continuer ce dit-il? Et entre nous, combien de personnes n’y ont jamais pensé?

Là aussi, un problème de compréhension est à l’origine de l’incident. Le pilote ne voyait pas l’utilité des purges, il avait oublié que de l’eau pouvait se former lorsque le réservoir n’est pas totalement plein et que les températures sont favorables.

D’où la même morale que le récit précédent: Agir c’est bien, agir et réfléchir c’est mieux!

Dernier récit d’un évènement qui peut arriver à tout le monde.

Ce jour-là, je décolle, seul à bord, de mon aérodrome de rattachement, situé à
l’ouest de la région parisienne, pour me rendre sur un aérodrome situé dans le nord-
est de celle-ci. Je passe à proximité de Saint-Cyr l’Ecole et me dirige vers un repère A
au sud de Pontoise. Je prévois ensuite de rejoindre B et d’emprunter le couloir situé
entre Roissy et Creil. Je ne prévois pas de contacter Pontoise car je vais rester en dehors
de la CTR. Mon transpondeur est réglé sur 7000 et la fonction de report d’altitude est
activée. Au point tournant A, je saute une ligne sur mon journal de navigation et je
vire au cap 090°, au lieu du cap 045° qui devait m’amener à B. Quelques instants plus
tard, je ne trouve pas les repères que j’attends. Je pense être un peu trop au nord de
ma route et j’augmente légèrement mon cap. Après quelques minutes de vol, je vois
devant moi un aéroport important que j’identifie. C’est l’aérodrome du Bourget. Je
suis rentré dans la CTR de classe A. Je fais immédiatement demi-tour et j’appelle le
contrôleur de Pontoise. Il me donne le cap 300° pour rejoindre son aérodrome et un
code transpondeur que j’affiche. Je n’ai vu aucun avion de ligne. J’atterris à Pontoise,
puis je rentre sur mon aérodrome de rattachement.

C’est bête n’est-ce pas? Sauter une ligne peut avoir des conséquences importantes. D’où l’intérêt des checklist ou tout est contrôlé deux fois. Ceci permet de réduire le risque d’erreurs. Encore mieux, parcourir la checklist avec le doigt posé sur la ligne en cours …

Pour revenir au récit de ce jeune pilote, sa réaction est à mon avis à souligner (bravo) . Arrivé au point A, il a prit le cap 090°, puis au bout d’un certain temps il s’est aperçu que les informations de sa carte ne correspondaient pas à la réalité. Mais remarquons qu’il a tout de même fallu beaucoup de temps au pilote avant de faire demi-tour. L’utilisation d’une barrière via un radial VOR aurait permit d’éviter de rentrer dans la zone de classe A.

Morale: Ne vous perdez plus, recoupez vos informations !